Bienvenido SERENA
Información del paciente
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Inicio
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Inicio
Tipo de servicio solicitado*
Fecha de la sesión*
Hora de la sesión*
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Datos personales
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Datos personales
Nombres*
Apellidos*
Edad*
Fecha de nacimiento*
Por favor seleccione un estado*
Telefono movíl*
En caso de emergencia a qué número podemos contactar*
Estado civil*
Último grado de estudios*
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Datos sobre solicitud de sesión
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Datos sobre solicitud de sesión
Ocupación*
Motivo de consulta*
¿Es la primera vez que acude a consulta psicológica?*
¿Ha sido tratado /a/ con anterioridad por la situación que le lleva a terapia?*
¿Cuáles son sus metas en esta terapia? (Favor de escribir por lo menos dos líneas describiendo los objetivos que busca en terapia)*
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Historial médico
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Historial médico
Marque las casillas si ha sufrido alguna de estas dificultades en la actualizado en la infancia*
En el caso de haber respondido afirmativamente a haber padecido cáncer, anotar el tipo.
¿Utiliza actualmente algún medicamento recetado por un psiquiatra?*
¿Ha presentado dificultad en el manejo de la ira recientemente o en el pasado?*
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Autorización para mensaje
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Autorización para mensaje
Autorizo a que las llamadas telefónicas o correos electrónicos con respecto al manejo de las citas se pueden realizar en datos de contacto que proporcioné.*
Este documento ya que contiene tus derechos y compromisos al iniciar tu proceso terapéutico con SERENA psicólogos. por favor léelo para que conozcas los detalles: CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PSICOLOGÍA
SERENA

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