Facebook-f Instagram
Bienvenido SERENA
Información del paciente
_______________________
Inicio
____________________
Inicio
Tipo de servicio solicitado*
Fecha de la sesión*
Hora de la sesión*
_______________________
Datos personales
____________________
Datos personales
Nombres*
Apellidos*
Edad*
Fecha de nacimiento*
Por favor seleccione un estado*
Telefono movíl*
En caso de emergencia a qué número podemos contactar*
Estado civil*
Último grado de estudios*
_______________________
Datos sobre solicitud de sesión
____________________
Datos sobre solicitud de sesión
Ocupación*
Motivo de consulta*
¿Es la primera vez que acude a consulta psicológica?*
¿Ha sido tratado /a/ con anterioridad por la situación que le lleva a terapia?*
¿Cuáles son sus metas en esta terapia? (Favor de escribir por lo menos dos líneas describiendo los objetivos que busca en terapia)*
_______________________
Historial médico
____________________
Historial médico
Marque las casillas si ha sufrido alguna de estas dificultades en la actualizado en la infancia*
En el caso de haber respondido afirmativamente a haber padecido cáncer, anotar el tipo.
¿Utiliza actualmente algún medicamento recetado por un psiquiatra?*
¿Ha presentado dificultad en el manejo de la ira recientemente o en el pasado?*
_______________________
Autorización para mensaje
____________________
Autorización para mensaje
Autorizo a que las llamadas telefónicas o correos electrónicos con respecto al manejo de las citas se pueden realizar en datos de contacto que proporcioné.*
Este documento ya que contiene tus derechos y compromisos al iniciar tu proceso terapéutico con SERENA psicólogos. por favor léelo para que conozcas los detalles: CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PSICOLOGÍA
Ver términos de privacidad

Toma la decisión de cuidar tu salud mental

Toma la decisión de cuidar tu salud mental

  • Calle 27 #78, San Pedro de los Pinos, Benito Juárez, 03800, CDMX
  • 55 2212 9688
  • contacto@serenapsicologos.com
  • Horario de: lunes a sábado de 9:00 a.m. a 9:00 p.m.
Facebook-f Instagram

Método para su atención

Logo reCaptcha
Este sitio está protegido por reCAPTCHA y se aplican la política de privacidad y términos del servicio de Google.

Sevicios

Desarrollado por Kratem

SERENA

Registrate

[wppb-register]
Nombre*
Apellidos*
Email*
Contraseña*
Confirmar contraseña*

Agenda una cita

Formulario de reservas de citas

Agenda una cita

Formulario de reservas de citas