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Divorciado /a/
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Ocupación
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Primaria
Secundaria
Preparatoria
Licenciatura
Posgrado
Sin estudios
Motivo de consulta (Favor de escribir por lo menos unas líneas explicando las inquietudes que le llevaron a buscar apoyo).
¿Es la primera vez que acude a consulta psicológica?
Si
No
¿Ha sido tratado /a/ con anterioridad por la situación que le lleva a terapia?
Si
No
¿Cuáles son sus metas en esta terapia? (Favor de escribir por lo menos dos líneas describiendo los objetivos que busca en terapia)
Casilla de selección
Alergias/ Asma
Cáncer (especificar abajo en caso positivo)
Diabetes
Epilepsia o convulsiones
Problemas del corazón
Alta Presión sanguínea
Lesión que ocasione pérdida de conciencia
Intestino irritable
Migrañas
Problemas de audición
Cirugías
Problemas de tiroides
Ninguna
En el caso de haber respondido afirmativamente a haber padecido cáncer, anotar el tipo.
¿Utiliza actualmente algún medicamento recetado por un psiquiatra?
Si
No
¿Ha presentado dificultad en el manejo de la ira recientemente o en el pasado?
Si
No
Autorizo a que las llamadas telefónicas o correos electrónicos con respecto al manejo de las citas se pueden realizar en datos de contacto que proporcioné.
Si
No
Este documento ya que contiene tus derechos y compromisos al iniciar tu proceso terapéutico con SERENA psicólogos. 🙏🏼🙂 por favor léelo para que conozcas los detalles:
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PSICOLOGÍA
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